La importancia de realizar una exploración física completa queda demostrada por un estudio que muestra que los signos físicos precisos conducen a cambios en la sospecha diagnóstica inicial y en el posterior manejo diagnóstico y terapéutico en uno de cada cuatro pacientes.
El urólogo solo es capaz de saber la consistencia de la próstata a través del tacto rectal, ninguna otra prueba puede sustituirla.
Esto demuestra la utilidad de un mayor uso de la semeiótica física para un diagnóstico correcto y precoz y un uso más adecuado de los diagnósticos instrumentales, con lo que también se reduce el temor de los médicos a pasar por alto hipótesis diagnósticas e incurrir en responsabilidad profesional.
Un ejemplo de exploración objetiva de riesgo legal es el tacto rectal, cuya omisión podría provocar un retraso culposo en el diagnóstico, pero cuya realización requiere la adquisición de normas éticas para la obtención del consentimiento informado previo, explicando con tacto al paciente la finalidad y el procedimiento de estas delicadas exploraciones físicas para facilitar la superación de las molestias relacionadas con la invasividad de la maniobra.
¿Para qué sirve el tacto rectal?
Según las directrices, la exploración rectal se recomienda para el estudio diagnóstico del dolor abdominal en el cuadrante inferior, los trastornos persistentes del tracto urinario inferior, los trastornos anorrectales e, independientemente de los síntomas, forma parte del cribado urológico y del cáncer colorrectal.
Un cuadro clínico preciso del paciente puede, en efecto, permitir detectar las neoformaciones patológicas, establecer cuáles son las pruebas diagnósticas más orientadas al problema, con qué grado de urgencia deben requerirse, quién es el especialista más adecuado para derivar al paciente: cirujano, gastroenterólogo, proctólogo, urólogo o incluso psiquiatra en el caso de trastorno de conversión o somatización en ausencia de hallazgos patológicos físicos e instrumentales.
La posición del paciente para el examen rectal puede ser supina y el examen rectal puede ir precedido de un examen objetivo de los cuadrantes inferiores del abdomen ejemplo:
* Sobredistensión de la vejiga
* Timpanismo
* Puntos de dolor
* Cicatrices
* Hernias inguinales
* Linfadenopatías inguinales
y la región genital masculina, que no se considera aquí, pero que desde el punto de vista urológico y andrológico es una parte importante del examen físico pélvico en el varón ejemplo:
* Conformación del pene
* Aspecto del glande/prepucio
* Meato uretral externo
* Aspecto del escroto
* Características de los testículos/epídimo
* Regiones funiculares
* Cuerpo esponjoso y bulbo uretral.
Tras esta fase, acompañada de preguntas dirigidas, cortas y poco exigentes, se pide al paciente que doble las rodillas juntando los talones y separando las rodillas para exponer al máximo la región perineal.
La obesidad y la espasticidad muscular de los miembros inferiores, la paraplejía o paraparesia y la anquilosis coxo-femoral dificultan la exposición del periné y hacen muy difícil la exploración rectal en esta posición.
Entonces puede ser necesario adoptar el decúbito lateral en posición genu-pectoral (habitualmente adoptado en proctología).
En la práctica clínica, la posición genu-pectoral en decúbito supino es más difícil de realizar por el paciente de forma autónoma, suele ser más desagradable y no es muy factible en pacientes con discapacidades motoras de los miembros inferiores (es necesaria al menos la presencia de una enfermera para realizar la maniobra de elevación de piernas y muslos para ser llevados en marcada flexión sobre el abdomen), pero sin embargo permite una exploración más profunda del canal anal.
En la maniobra estándar, se inspecciona la zona perineal central y la zona perianal y anal, levantando la bursa escrotal de forma adecuada. Se definen las lesiones más comunes a este nivel y en particular las que afectan a la piel en la evaluación de su trofismo e integridad:
* Psoriasis
* Lesiones traumáticas
* Infecciones de la epidermis/dermis
* Lesiones quísticas (por ejemplo, sebáceas)
* Secreciones
* Orificios de la fístula
Se explora la sensibilidad del periné correspondiente a la proyección de los mielomas sacros y se evalúa cualquier dolor localizado en esta zona. A nivel anal y perianal, se pueden evaluar diversas patologías, también con la ayuda de la anamnesis proporcionada por el paciente:
* Marisca
* Hemorroides
* Fisura
* Fístula
* Absceso
* Condiloma
* Inflamación/úlcera
La información más específica habrá que buscarla a través de la inspección digital de la ampolla rectal y sólo la palpación proporcionará la información que, según un esquema mental, el médico intentará recoger como en el análisis de un mapa topográfico:
* Contenido de la ampolla rectal
* Pared del recto
* Próstata
* Vesículas seminales
* Uréteres
Esfínter anal
El esfínter anal en sentido amplio (sólo se puede explorar físicamente el componente externo y estriado) proporciona información sobre la integridad del arco reflejo del nervio sacro y, por tanto, ayuda indirectamente al médico a evaluar el estado funcional del esfínter estriado de la uretra.
Característicamente, tiene en cuenta:
* El tono muscular en reposo (condiciones de flacidez o espasticidad),
* La competencia o la brecha de la rima anal (según la menor o mayor conformidad del canal al paso del dedo explorador),
* La contracción muscular voluntaria actuada en el dedo explorador,
* Contracción muscular refleja.
En particular, para esta última función, la presencia del
1) reflejo esfinteriano-anal superficial (introduciendo rápida y bruscamente el dedo explorador durante unos milímetros en el canal anal o dando pequeños golpecitos con el mismo dedo a nivel del reflejo esfinteriano del ano) que expresa la integridad a nivel de los segmentos S4 – S5.
2) reflejo esfinteriano-anal profundo o reflejo bulbo-cavernoso (con el dedo explorador colocado en el canal anal, se realizan simultáneamente con la otra mano pequeños pellizcos en la punta del glande también en este caso la respuesta evocada será la de una contracción refleja del ano) que corresponde a los mielómeros S2 – S4.
Otra actividad refleja consiste en el estiramiento lateral y bilateral sincrónico de la piel perineal (con maniobra de estiramiento forzado) que produce la contracción masiva del diafragma pélvico con movimiento final de «fuelle» debido a la actividad muscular refleja predominante del músculo elevador del ano que produce la elevación del plano perineal (maniobra que se realiza sin embargo durante la inspección).
La orden de ponzamento como maniobra de Valsalva, tendrá en cambio la finalidad de evaluar el sistema anatómico de soporte pélvico en su conjunto a través del criterio de juzgar el descenso o no del periné central con respecto a las tuberosidades isquiáticas, (periné descendente o descendido): el soporte defectuoso del núcleo fibroso del periné suele expresar el hábito inveterado del paciente de ejercer fuertes y prolongadas maniobras de empuje para facilitar la defecación en caso de estreñimiento y en los casos neurológicos puede expresar la denervación del suelo pélvico con el resultado de una flacidez muscular general.
El examen objetivo de los esfínteres es, por tanto, útil en la evaluación urológica para buscar una posible afectación de los metámeros sacros (S2 a S4) y de parte de la inervación periférica, en los componentes sensitivo y motor. Cualquier dolor en la exploración rectal puede deberse al propio procedimiento, pero también a factores concomitantes como:
* Prejuicios del paciente / modestia
* Contracción muscular refleja
* Mala lubricación del dedo explorador
* Estiramiento de los pelos de la piel perianal
* Inflamación hemorroidal
* Estenosis concomitante del canal anal (por ejemplo, postactínica)
Próstata
La glándula suele ser fácilmente palpable a través de la pared rectal anterior. La morfología es triangular, dividida en dos lóbulos laterales por la interposición del surco medio y la consistencia es duro-elástica. Su superficie es uniformemente lisa y permite apreciar el deslizamiento de la pared rectal sobre ella.
La distinción de sus características es posible con la vejiga vacía, en ausencia de dolor anal o rectal, a unos 3-4 cm del margen anal.
Las condiciones de obesidad o robustez del paciente limitan su exploración al situar la glándula a mayor profundidad que el plano perineal. Su palpación en condiciones normales no evoca dolor propiamente dicho y en todo caso se limita a la pared posterior del órgano, que es también la más representada.
Por lo tanto, las características que hay que definir son:
* Forma = se asemeja a la de la castaña, de forma triangular, simétrica, con un ápice inferior. Puede ser globular, con desaparición del surco mediano en el adenoma, o perder su simetría por el predominio de un lóbulo sobre el otro. Suele ser difícil apreciar la presencia de un lóbulo medio.
* Volumen = es difícil cuantificar su peso en gramos por palpación, que suele ser de unos 15-20 gramos en el adulto. A menudo se adopta un sistema descriptivo comparativo basado en el volumen y la morfología de los «frutos»: castaña – ciruela – mandarina – naranja – pomelo. En caso contrario, se describe como un factor de aumento (x 2 – x 3 – x 4). Puede ser menor en el hipogonadismo y en la prostatitis esclerosante crónica.
* Superficie = la presencia de una nodularidad irregular es siempre un indicio de patología, pero puede correlacionarse con situaciones muy diferentes (desde la flogosis aguda o crónica hasta la neoplasia), que se caracterizará entonces según la consistencia.
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